ג'נרל מוטורס פרסמה את עיקרי המסקנות של חקירה פנימית לבחינת כשל הקריאות לתיקון. לא נמצא חשד לטיוח או להעדפת שיקולי חסכון על בטיחות. ועדות נוספות מוסיפות לבחון את הפרשה
צמרת ג'נרל מוטורס ערכה אתמול (ה') מסיבת עיתונאים שבמהלכה חשפה את עיקרי דוח החקירה הפנימית שניהלה לבחינת הכשל שגרם לפרשת "סוויצ'גייט" – ההימנעות מביצוע קריאות לתיקון שגרמה למותם בתאונות של עשרות בני אדם. החקירה, אשר החלה במהלך חודש מרץ השנה, נוהלה על-ידי אנטון ואלוקס, בעבר התובע הראשי האמריקני, והצוות שלו ביצע 350 ראיונות עם 230 עובדים ומנהלים של ג'נרל מוטורס ושל ספקי משנה שלה, ועיין במספר כמעט בלתי נתפש של כארבעים ואחד מיליון (!) מסמכים. דוח החקירה, שכולל 315 עמודים, יפורסם במלואו על-ידי מינהל הבטיחות בדרכים האמריקני (NHTSA) באתר האינטרנט הממשלתי.
מארי בארה, מנכ"לית ג'נרל מוטורס, תיארה את הדו"ח כ"יסודי מאד, אכזרי וקשה, ומטריד מאד". לנוכח ממצאי החקירה החליטו קברניטי ג'נרל מוטורס לפטר 15 עובדים, 8 מהם מנהלים, ולנקוט בהליכי משמעת כנגד חמישה עובדים נוספים. בארה אמרה שחלק מ-15 המפוטרים פוטרו "בגלל מה שנתפש על ידינו כהתנהגות בלתי הולמת או חוסר מיומנות" ואחרים מפני ש"לא עשו מספיק, או לא לקחו אחריות או לא פעלו מתוך תחושה מספקת של דחיפות".
כאמור, דוח החקירה הועבר למינהל הבטיחות בדרכים האמריקני (NHTSA) אשר מנהל חקירה עצמאית באותו נושא, וזאת במקביל לחקירה פלילית שמנהל משרד המשפטים האמריקני וחקירות נוספות שמנוהלות על-ידי גורמים נוספים – בהם גם עורכי דין שמחפשים דרכים לנגוס בחשבון הבנק של החברה.
13 שנים של תנועות סודיות
כאשר מארי בארה מתארת את דוח החקירה כ"מטריד מאד" היא עשויה להתייחס למספר לא מבוטל של אספקטים שונים, אבל אחד מהם – שלגביו גם היא בעצמה העידה – מטריד במיוחד. בג'נרל מוטורס, כך חושף הדוח, התקיימה במשך שנים תרבות ארגונית שנשמעת מאד אופיינית דווקא למנטליות ישראלית של התחמקות מאחריות.
כך, למשל, שתי מחוות אליהן נחשפנו תודות לחקירה הן "תנודות הראש" ו"שילוב הידיים", והן קשורות קשר הדוק לבעיה יסודית אחרת של הימנעות מכתיבת מזכרים. מסתבר שבדיונים שונים שנגעו לנושאי בטיחות התקיים נוהל לפיו אף דבר לא נכתב "מפני שעורכי הדין של החברה לא אוהבים דברים כתובים", ובמילים אחרות – כדי שלא ימצאו עדויות למחדלים.
בחלק מן הדיונים – ועל כך העידה המנכ"לית בעצמה – החלטות לביצוע פעולות שונות נחתמו בהנהון ראש שמשמעותו האמיתית הייתה הפוכה: "כן, בטח. ברור שלא יבוצע". מחוות גוף אחרת שהייתה מקובלת בחברה היא שילוב ידיים באופן שבו כפות הידיים מצביעות החוצה, ומשמעותן "זאת לא תהיה הבעיה שלי, ולא תהיה האחריות שלי אלא של מישהו אחר".
התוצאה העגומה של מנטליות העבודה הזאת היא שלמרות שבג'נרל מוטורס קיבלו מידע אודות מתגי ההתנעה הפגומים כ-13 שנים לפני שבסופו של דבר הוכרזה קריאה לתיקון – אף עובד באף דרג לא הציף את הבעיה גבוה מספיק כדי לפתור אותה. בארה אמרה אתמול שאחת ממסקנות החקירה היא שבחברה התגלה "דפוס של אוזלת יד והזנחה" שגרם לעיכוב בגילוי הכשל ובטיפול בו.
אדישות ורשלנות אבל לא טיוח
מנגד, מארי בארה אמרה במסיבת העיתונאים שדוח החקירה "לא מצא עדויות לטיוח" וכן שלא נמצאו עדויות לכך שמי מן העובדים העדיף שיקולים כלכליים על-פני שיקולי בטיחות. "העובדים", הסבירה בארה, "האמינו שהבעיה היא של שביעות רצון של לקוחות מן המוצר ולא הבינו את המשמעות הבטיחותית של התקלה".
קברניטי ג'נרל מוטורס לא רק מנסים כעת למזער נזקים אלא אפילו להפוך את הקערה על פיה ולהוציא מתוק מעז. ההודעה הרשמית לעיתונות, ונאומי הבכירים, כמעט ולא עוסקים בפרטי הפרשה – למעט כמה כותרות מתוך הדוח – אלא מתמקדים בשינויים הארגוניים שעוברת החברה במטרה למנוע הישנות מקרים דומים בעתיד.
בנאומה אתמול הבטיחה בארה שהחברה תשנה מעתה את ההתנהלות הארגונית שלה, ועובדי החברה תודרכו שהם חייבים לגלות ערנות ולדווח על כל חשד לתקלה. "הימנעות מלהציף בעיות כאלה", אמרה בארה לעובדיה, "הופכת כל אחד מכם לחלק מן הבעיה. אם דיווח למנהל שלכם לא יפתור בעיה דאגו לדווח אלי באופן ישיר", היא אמרה אתמול.
"אני רוצה להיות ברורה מאד: מה שקרה לא היה צריך לקרות .זה בלתי מקובל. לקוחות שלנו חייבים לדעת שהם יכולים לסמוך על המכוניות שלנו, ועל המילה שלנו. אנחנו אכזבנו את הלקוחות שלנו".
המתג קפץ, כריות האוויר נוטרלו
מבין 2.6 מיליון המכוניות שבהן הותקנו מתגי ההתנעה הפגומים רוב המכוניות הן מדגם שברולט קובלט – המכונית שהחליפה בשעתו את 'קאווליר' והוחלפה לימים על-ידי 'קרוז'. במתג הפגום הותקן קפיץ שלא היה חזק מספיק, ולכן המתג הסתובב ממצב "מונע" למצב "המתן" (או "מכשירים") תוך כדי כיבוי המנוע שגרם להפסקת הגברת ההיגוי והבלימה.
כיבוי המנוע גרם גם לניטרול כריות-האוויר, ולכן כאשר נהגים נבהלו ואיבדו שליטה במכוניותיהם, והיו מעורבים בתאונות – הם לא זכו להגנה של מערכת שיכולה הייתה להציל את חייהם. נכון להיום, בטרם פורסמו מסקנותיהן של ועדות בדיקה אחרונות, עדיין לא ידוע באופן ברור כמה תאונות נגרמו בגלל מתגי ההתנעה הפגומים, וכמה בני אדם נפגעו ונהרגו בהן.
עד עתה ידוע בוודאות שבתאונות שנגרמו בגלל מתג ההצתה נהרגו 13 בני אדם, אם כי לפי הערכות עדכניות מדובר כנראה במספר קרוב יותר ל-40, ולפי הערכה קיצונית אחרת אחראי הכשל למותם של עד 303 בני אדם. אחת ממסקנות הדוח היא שבחברה לא הבינו מספיק מהר את הקשר בין העובדה שהכריות לא נפתחו לבין הכשל של מתג ההתנעה, ומאד סביר שבכל התאונות שנבחנו נמצא שמערכת כריות-האוויר הייתה תקינה (אך, כאמור, מנוטרלת). בנוסף, כשל מתג ההתנעה טופל בנפרד, המתג תוכנן מחדש, אולם מבלי לשנות את המספר הקטלוגי שלו.
נכון לאתמול טיפלה ג'נרל מוטורס בהחלפתם של 113,000 מתגים מתוך 2.6 מיליון שאמורים להיות מוחלפים במסגרת הקריאה לתיקון, והמלאי הנוכחי של החברה מאפשר טיפול בכ-230 אלף מכוניות נוספות.
